Schrijf je hier in voor de Septemberchallenge op LTV Vianen. Deze vindt in september plaats op 5 donderdagen tussen 18:00 en 21:00.

Voornaam:*
Tussenvoegsel:		Achternaam:*
Geslacht:	Man
	Vrouw
Straat:*		Huisnummer:*
Postcode:*		Woonplaats:*
Telefoon vast:		Mobiel:*
Geboortedatum:*
Cursus:*
	Groepsles senioren, 4 personen, 1 lesuur €65,00
	Groepsles senioren, 3 personen, 1 lesuur €87,00
	Groepsles senioren, 2 personen, 1/2 lesuur €65,00
Ervaring:*
Email adres:*
Bevestig email:*

Geef je beschikbaarheid aan, meerdere opties mogelijk:

DAG	18:00	19:00	20:00	21:00
Donderdag

Geef aan met wie je graag wilt lessen indien je een voorkeur hebt.

Naam:
Naam:
Naam:

---

Ik ga akkoord met het privacystatement.*


Let op, alle velden met een * zijn verplicht!